カウンセリング同意書

初回カウンセリング当日、下記と同様の同意書にご同意いただいた上で、カウンセリングを実施いたします。

初回カウンセリング時に、直接ご説明させていただきます。

カウンセリングサービスについて

カウンセリングは基本1回50分となります。この時間には支払いや次回の予約を行う時間も含まれます。またカウンセリングは心の健康を改善することを主な目的としていますが、医療行為ではないこともご承知おきください。

キャンセル料について

キャンセル料はご予約日の【6日前まで】にご連絡いただければかかりません。それ以降のキャンセル料は以下の通りとなります。

・5日前のキャンセル:料金の30%

・4日前から1日前のキャンセル:料金の50%

・当日のキャンセル:料金の100%

※ただし災害その他、客観的にやむを得ないと判断される事情がある場合はご相談に応じております。

※カウンセラー都合によるキャンセルは料金をいただきません。またその場合、次回料金を半額とさせていただきます。

カウンセリングのリスクについて

カウンセリングにより、トラウマによるストレス症状の緩和やレジリエンシー(心の回復力)の向上など、多くの効果が期待されます。一方、カウンセリングの効果には個人差があり、完全な症状の消失を確約できるものではありません。また、不眠や不快な記憶、身体感覚など、予期せぬ副作用が生じる場合もあります。ご了承の上でお申し込みをお願いいたします。カウンセリング中に少しでも不快に感じた場合は、担当カウンセラーにお伝えください。

カウンセラーが提案もしくは実践する技法およびその他の介入について、いつでも拒否することができることを知っていてください。療法に関して質問がある際には、遠慮なくお尋ねください。場合によってはより適切な機関や専門家を紹介することもあります。

守秘義務について

お話いただいた内容は相談者様の大切な個人情報となります。原則、相談者様の許可なく外に漏らすことはありません。ただし、①通院先の主治医、本人に関わる対人援助職で、治療上、情報の共有が必要とされる場合、②自分や他者へ危害が及ぶ危険性がかなり高い場合、③児童虐待・高齢者虐待の場合、④カウンセリングサービスの質向上のため、個人が特定できない形で専門家から助言を受ける場合、⑤その他法律に定められる場合、はその限りではありません。

オンラインでのカウンセリングについて(オンラインでの実施の場合)

ZoomやSkypeなどを使用しますが、こういったサービスのセキュリティは完全ではないことをご理解ください。なお公衆無線LANのようにセキュリティの低いインターネット回線の使用はお控えください。

インターネット通信を使いますので、お使いのパソコンやスマホなどの通信料金がかかる場合があります。ご利用の端末の通信料金をご確認ください。

技術的な問題により、カウンセリングの途中で画像や音が乱れたり途切れたりすることがあることをご理解ください。

録音・録画や目的外利用について

カウンセリング時の撮影・録画・録音については原則お断りしております。またそれらをSNSを始めとするインターネットにアップロードすることもお控えください。

※カウンセリングの目的のために録音・録画が必要な場合は、その目的以外の二次的な使用を固くお断りしています。

原則、相談を訴訟などの司法手続きに利用することを目的とすることはお断りしております。

カウンセリングルームの設備の破損について

カウンセリングルームの設備、機材等を故意または過失により破損させた場合は、修繕・交換に必要な費用を請求させていただきます。

カウンセリングの終了と同意の取り下げについて

相談者様は、いつでも好きなときにカウンセリングを終了していただくことができます。また、こちらの同意書フォームでいただいた同意も、いつでも口頭や書面によって取り下げることができます。なお、カウンセラーへの暴力や脅しがあった場合は、当方からサービスの提供を中止する場合があることをご承知おきください。

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